Нестероидные противовоспалительные средства парацетамол

Cochrane

При ревматоидном артрите (РА), суставы распухают, становятся жесткими (тугоподвижными) и болезненными. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен часто рекомендуют для уменьшения боли и отека суставов. Парацетамол (также известный как ацетаминофен) является еще одним типом лекарства для облегчения боли при РА.

Этот Кокрейновский обзор выявил только четыре старых и малых клинических испытания низкого качества, которые сравнивали два типа лекарств. В этих четырех испытаниях, в общей сложности, было включено пациентов числом 121. В каждом клиническом испытании, пациенты применили оба типа лекарств, одно за другим, в разные периоды клинического испытания.

В самом крупном клиническом испытании, из 54 пациентов, где каждое лекарство было проверено дважды, 20 пациентов предпочли ибупрофен в обоих случаях, и 7- парацетамол.

В клинических испытаниях каждый препарат был применен только в течение 4-7 дней, а побочные эффекты от лекарств были плохо сообщены. Поэтому не ясно, лучше ли НПВС, чем парацетамол.

При рассмотрении компромисса между пользой и вредом от нестероидных противовоспалительных препаратов и парацетамола/ацетаминофена, не известно, является ли один лучше другого для лечения ревматоидного артрита. Но люди с ревматоидным артритом и исследователи в этом исспытании отдали большее предпочтение нестероидным противовоспалительным средствам, а не ацетаминофену/парацетамолу. Существует необходимость в проведении большого клинического испытания с адекватной рандомизацией, двойным ослеплением, тестом на успешность ослепления и с точным методом измерения и анализа боли и побочных эффектов.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), как правило, предпочтительнее простых анальгетиков, таких как парацетамол при ревматоидном артрите. Не ясно, однако, предпочтительны ли компромиссы между пользой и вредом НПВС таковым парацетамола (парацетамол также называют ацетаминофеном).

Сравнить пользу и вред парацетамола и НПВС у пациентов с ревматоидным артритом.

Был выполнен поиск в базах данных PubMed и EMBASE до августа 2007 года. Также был проведен поиск по списку ссылок найденных статей.

Рандомизированные двойные слепые исследования сравнивающие парацетомол с НПВС.

Решения о включении клинических испытаний и извлечения данных были выполнены двумя авторами обзора независимо.

Были включены четыре перекрестных исследования, опубликованные в период между 1968 и 1982 годами, включающие 121 пациента и четыре различных НПВС. Ни в одном из исследований не было описано генерирование последовательности определения [в группы] использование методов для сокрытия распределения. Исследования были двойными слепыми, но не было ясно, было ли ослепление эффективным. Не было описано методов сбора неблагоприятных эффектов. Пациенты и исследователи чаще предпочитали НПВС, чем парацетамол. В наиболее крупном клиническом испытании, 20 из 54 пациентов (37%) предпочли ибупрофен и 7 из 54 (13%) – парацетамол. Предпочтение исследователей (как было установлено по болезненности суставов, силе сжатия кисти и окружности суставов) было отдано диклофенаку – 17 из 35 по сравнению с 5 из 35 – парацетамолу в другом клиническом испытании. Однако, никакие устойчивые выводы не могут быть сделаны из-за слабости клинических испытаний.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Аспирин, анальгин, кетанов… что выбрать?

Нестероидные противовоспалительные препараты, или НПВП, — анальгетики, проявляющие сразу три эффекта: обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный. При этом дурная слава о плохом влиянии этих лекарств на желудок буквально преследует их.

Разбираться в особенностях принципа действия, показаниях и, конечно же, безопасности НПВП мы будем во второй статье из цикла о препаратах анальгетиках.

К НПВП относятся:

• салицилаты — ацетилсалициловая кислота;
• пиразолоны — анальгин;
• производные органических кислот — ибупрофен, напроксен, кетопрофен, индометацин, кеторолак, ацеклофенак, диклофенак, пироксикам, мелоксикам, мефенаминовая кислота и др.;
• коксибы — целекоксиб, рофекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб.

Ацетилсалициловая кислота: анальгетик с опытом

Мало кто знает, что самый первый НПВП, ацетилсалициловая кислота, имеет растительное происхождение — ее предшественник был получен из лабазника, или таволги вязолистной. Препарат создали фармацевты Байера в конце XIX века и назвали его в честь латинского наименования лабазника Spiraea ulmariа аспирином.

Принцип действия аспирина, как и всех других НПВП, состоит в блокировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ). В организме существуют два типа ЦОГ. Первый, ЦОГ-1, — это нужный, «добрый» фермент: он выполняет множество важных функций, в том числе и защищает слизистую желудка. Второй, ЦОГ-2, отвечает за выработку простагландинов, запуская механизм боли и воспаления.

Ацетилсалициловая кислота блокирует оба вида ЦОГ, причем первый тип фермента в большей степени, чем второй. Поэтому список ее побочных эффектов немал, и лидером в нем является повреждение слизистой желудка, чреватое развитием гастрита и даже язвенной болезни. Аспирин категорически противопоказан детям младше 15 лет из-за опасности развития синдрома Рейе — тяжелого поражения мозга и печени.

Взрослые могут принимать препарат как жаропонижающее и легкое обезболивающее. Однако в последние годы ацетилсалициловая кислота на этом поприще уступила место более безопасным НПВП и перешла в разряд кардиологических препаратов благодаря свойству препятствовать агрегации тромбоцитов и «разжижать» таким образом кровь.

Сомнительный анальгин?

Метамизол натрия, или анальгин, — достаточно активный обезболивающий и очень слабый противовоспалительный препарат. К желудку он относится лояльно, направляя все свое негативное влияние на кровь. Серьезный побочный эффект анальгина — способность изменять картину крови и приводить к развитию апластической анемии, агранулоцитоза и других гематологических неприятностей.

Во многих странах мира, в том числе США, анальгин запрещен к продаже. А вот в Германии, к примеру, он широко применяется и даже считается препаратом выбора для лечения послеоперационной боли. В России анальгин знают, любят и пьют, и, признаться, в этом нет ничего страшного — главное не потреблять его регулярно (т. е. изо дня в день) и не превышать рекомендуемые дозы.

Диклофенак сотоварищи

Группа производных кислот поражает выбором даже специалистов, но каждый препарат, входящий в нее, все-таки имеет свое «лицо». Производные органических кислот отличаются выраженными противовоспалительными свойствами, нередко затмевающими обезболивающий и жаропонижающий эффект. Исключение составляет ибупрофен, который все-таки чаще всего применяется для борьбы с болью и лихорадкой, а не воспалением.

Одними из самых мощных противовоспалительных препаратов этой подгруппы считаются индометацин и диклофенак. Первый оказывает неблагоприятное действие на желудок и кровь, и применяется сегодня редко. Диклофенак гораздо более безопасен, что вкупе с высокой активностью и экономичностью обеспечивает крайне высокую популярность при ревматических заболеваниях.

Однако по анальгетическому эффекту диклофенак значительно уступает многим препаратам, в частности напроксену, который успешно применяют для борьбы с различными видами интенсивной боли, в том числе зубной, головной, периодической и т. д. Напроксен продается без рецепта врача и пользуется спросом как довольно безопасный, доступный и при этом мощный анальгетик.

Еще один НПВП, который используют для обезболивания, — кеторолак, известный под торговым названием Кетанов. Он отличается быстротой, силой и длительностью анальгетического действия в комплексе с традиционными для НПВП желудочно-кишечными побочными эффектами. Поэтому кеторолак применяют только по рецепту врача для купирования послеоперационной боли, боли при онкологических заболеваниях и в других непростых случаях.

Мефенаминовая кислота гораздо «невинней» кеторолака, однако и не столь результативна. Ее слава эффективного жаропонижающего средства несколько преувеличена: препарат чуть более активен, чем ацетилсалициловая кислота.

И еще один представитель НПВС, который нельзя обойти вниманием, — мелоксикам, совмещающий довольно щадящее действие на желудок с мощным противовоспалительным эффектом, благодаря чему он часто применяется в ревматологии.

Коксибы: последнее слово фармакологии

Коксибы — самая молодая группа НПВП, первый представитель которой, целекоксиб, появился в продаже в конце 1990-х годов. Коксибы почти не влияют на ЦОГ-1, а, значит, практически не оказывают традиционных для этой группы желудочно-кишечных побочных эффектов. Они достойно борются с болью и воспалением при артритах и других ревматоидных заболеваниях, однако первоначальных ожиданий, которыми были полны специалисты при появлении первого коксиба, не оправдали.

Препараты этой группы все-таки не лишены побочных эффектов (в частности, специалисты до сих пор обсуждают возможное влияние коксибов на повышение риска инфаркта и инсульта) и к тому же отличаются немаленькой ценой, способной вышибать почву из-под и без того нездоровых ног. Решение об их назначении должен принимать только врач, и самолечением коксибами, как, впрочем, и большинством других НПВП, заниматься не стоит.

Читателям, которых все-таки терзают муки выбора, хотелось бы сказать: не терзайтесь. Избавьтесь от этого камня на своей душе, водрузив его на плечи лечащего врача. Доверьте ему вашу боль и воспаление и не испытывайте желудок на прочность в попытках попасть пальцем в небо и отыскать из десятков лекарств самый «лучший» НПВП.

Товары по теме: ацетилсалициловая кислота , анальгин , ибупрофен , напроксен , кетопрофен , индометацин , кеторолак , ацеклофенак , диклофенак , пироксикам , мелоксикам , аркоксиа , целекоксиб , эторикоксиб , акьюлар , кетанов , кеторол , кетокам , кетофрил , долак , аленталь , аэртал , наклофен , мовалис , либерум , артрозан , мирлокс , амелотекс , брутан , ибуклин , некст , нурофен , налгезин , кетонал , метиндол ретард , коплавикс , агренокс , экседрин , кардиомагнил , кардиаск , аспирин , цитрамон , тромбо АСС , ацекардол , аскофен-П , аспикор , тромбопол

Лекции по ФАРМАКОЛОГИИ / лекции / НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

История применения нестероидных противовоспалительных средств для лечения человека насчитывает несколько тысячелетий.

Гиппократ рекомендовал сок коры ивы для уменьшения болей при родах и лечении лихорадки.

Цельс (1 век до н.э.) описал 4 классических признака воспаления: гиперемия, повышение температуры, боль, отек и использовал экстракт коры ивы для облегчения этих симптомов.

Клиническая эффективность этих природных медицинских средств связана с присутствием в них салицилатов. Химический синтез салициловой кислоты впервые был проведен в 1860 г. в Германии Хофманом (по просьбе отца, страдающего тяжелым ревматизмом) с более приемлемым вкусом, чем чрезвычайно горький экстракт коры ивы. В 1899 г. компания Bayer начала коммерческое производство аспирина.

В течение последних 35 лет синтезировано более 40 аспириноподобных препаратов. Поскольку эти препараты отличаются от глюкокортикоидов по химическим свойствам и механизму действия, они получили общее название «нестероидные противовоспалительные препараты».

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

1. ПРОИЗВОДНЫЕ САЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ

Ацетилсалициловая кислота=Аспирин=Аспизол (инъекционная форма)

2. ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА

Амидопирин=Пирамидон * Анальгин=Метамизол=Новалгетол * Бутадион=Фенилбутазон Баралгин *

3. ПРОИЗВОДНЫЕ АНИЛИНА (ПАРААМИНОФЕНОЛА)

4. ПРОИЗВОДНЫЕ ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТЫ

Ибупрофен=Бруфен=Дигнофлекс Напроксен=Напросин=Пронаксен Кетопрофен=Профенид Тиапрофеновая кислота=Сургам Флубипрофен

5. ПРОИЗВОДНЫЕ АНАТРАНИЛОВОЙ КИСЛОТЫ

Мефенамовая кислота Толфенамовая кислота=Клогам

6. ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНИЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ

7. ПРОИЗВОДНЫЕ ИНДОЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ

Индометацин=Метиндол Сулиндак=Клинорил Кеторолак=Кетанов=Торадол Толметин=Толектин

Мелоксикам=Мовалис селективный ингибитор ЦОГ-2

Препараты не входят в группу собственно НПВС Парацетамол Амидопирин Анальгин

Баралгин комбинированный препарат (содержит анальгин, спазмолитик и

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ

1. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1

Аспирин в низких дозах

2. НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 И ЦОГ-2

Аспирин в высоких дозах

Сулиндак и большинство НПВС

3. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2

4. ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2

МК-966 Целекоксит DuP 697 Флосулид NS-398

5. СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 (?)

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ

Возникает через несколько дней.

Ограничивается развитие экссудативной и пролиферативной фаз воспаления.

Максимальная выраженность противовоспалительного эффекта у пиразолонов (кроме анальгина и

амидопирина) > салицилатов > производных индолуксусной кислоты > производных фенилуксусной

кислоты > производных фенилпропионовой кислоты.

Возникает через часы..

Если боль связана со слабой воспалительной реакцией – ненаркотические анальгетики.

На боль, опосредованную воспалением, влияют препараты с наиболее выраженным

Через несколько часов.

В случае, если больной плохо переносит субфебрильную температуру (защитная реакция организма за счет

повышения активности фагоцитов и продукции интерферона, увеличения высвобождения лизосомальных

ферментов) – производные анилина, салициловой, фенилуксусной кислот.

В случае гектической температуры – анальгин, амидопирин .

Наибольшая активность у ацетилсалициловой кислоты, необратимо ацетилирующей ЦОГ тромбоцитов.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Наибольшая опасность – ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадиен.

Особенно у больных, входящих в группу риска (гастрит ).

Удушье, ринит, крапивница.

Наименьшая опасность – парацетамол.

Задержка жидкости и электролитов (результат блокирования ЦОГ в канальцах почек).

Уже через 4-5 дней после начала приема препаратов.

Наиболее опасны – бутадиен, индометацин.

МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ, ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ

При использовании парацетамола у детей ( до 1 года) или у людей, имеющих генетическую

Чаще при применении ацетилсалициловой кислоты.

РЕТИНОПАТИИ И КЕРАТОПАТИИ

Результат отложения индометацина в сетчатке и роговице.

При использовании индометацина в печени могут образовываться метаболиты, похожие по своему

химическому строению на серотонин, что приводит к головокружению, нарушениям сна, галлюцинациям.

Характеризуется токсической энцефалопатией,, острой жировой дистрофией печени, мозга, почек.

Чаще у детей младшего возраста.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ-2 (ЦОГ-2)

Несмотря на различия в химической структуре, все НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) имеют общие терапевтические эффекты;

подавляют развитие отека, гиперемии, боли, связанных с воспалением

уменьшают выраженность лихорадки

проявляют анальгетическую активность побочные эффекты:

нарушение функции почек

– подавление агрегации тромбоцитов* При повреждении ткани различными факторами включаются:

«каскад» арахидоновой кислоты кининовая система

местные и системные механизмы иммунитета хемотаксис и миграция в очаг повреждения лейкоцитов

освобождение гистамина и серотонина

В 1971 г. J. Vane, J. Smith и A.Willis расшифровали основной механизм действия НПВС , который связан с ингибированием синтеза ЦОГ (циклооксигеназы) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота – предшественник простагландинов (ПГ).

НПВС вызывают блок или ингибирование перехода циклооксигеназы (латентной формы ПГ-синтетазы) в активный фермент. В результате резко уменьшается образование провоспалительных ПГ типов Е и F.

(Простагландины выявляются в очаге воспаления при различных его формах и принимают участие в развитии вазодилатации, гиперемии, лихорадки).

ЦОГ – гемо- и гликопротеин, располагающийся в эндоплазматической сети и ядерной мембране ПГ-образующих клеток. Этот фермент катализирует две независимые реакции:

( заключающуюся в присоединении молекулы кислорода к молекуле арахидоновой кислоты с образованием ПГО2)

(приводящую к конверсии ПГО2 в более стабильный ПГН2)

Таким образом, ЦОГ является ферментом, играющим фундаментальную роль в метаболизме арахидоновой кислоты, приводящем к образованию ПГ, тромбоксана и простациклина. В последние годы были открыты две основные изоформы ЦОГ:

(обеспечивающего синтез ПГ, регулирующих физиологическую активность клеток)

(обеспечивающей синтез ПГ, вовлеченных в процессы воспаления и клеточной пролиферации)

ЦОГ- 1 структурный фермент, постоянно присутствующий в большинстве клеток (за исключением эритроцитов), регулирует продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной функциональной активности клеток.

ЦОГ – 2 в норме обнаруживается в большинстве тканей (за исключением головного мозга и коркового вещества почек) лишь в следовых количествах, однако экспрессия ЦОГ-2 резко увеличивается на фоне развития воспаления.

* Подавление агрегации тромбоцитов рассматривается как терапевтический эффект низких доз аспирина,

используемы в клинике для профилактики тромботических осложнений.

В 1994 г. J. Vane сформулировал гипотезу, согласно которой противовоспалительное действие НПВС связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) – с подавлением активности ЦОГ-1

ЦОГ-1 и ЦОГ-2 функционируют как отдельные ферментные системы.

ЦОГ-1 локализуется в эндоплазматической сети, а ЦОГ-2 – как в эндоплазматической сети, так и в ядерной мембране, причем ЦОГ-1 и ЦОГ-2 используют различные пулы арахидоновой кислоты , которые мобилизуются под влиянием различных стимулов.

Данные кристаллографических исследований свидетельствуют об определенных различиях в структуре ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Полагают, что присутствие небольшой боковой цепи валина в ЦОГ-2 приводит к появлению новой полости (отсутствующей в ЦОГ-1), с которой взаимодействуют селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Очевидно, что специфические ингибиторы ЦОГ-2 могут иметь определенные преимущества, однако ЦОГ-1, вероятно, принимает участие в индукции ЦОГ-2 в раннюю фазу воспаления.

В последние годы изучается роль ЦОГ-2 в регуляции физиологических процессов (эмбриогенез, репродукция) и патогенезе широкого круга патологических состояний, выходящих за рамки воспаления: некоторые формы патологии ЦНС ( эпилепсия, инсульт), атеросклеротическое поражение сосудов, злокачественные новообразования (аденоматоз, рак толстой кишки), остеопороз, бронхиальная астма.

Клетки микроглии, выполняющие роль фагоцитирующих клеток в ЦНС, при их патологической активации экспрессируют ЦОГ-2. При этом ингибиция ЦОГ-2 вызывает подавление апоптоза нейронов. Это позволяет частично объяснить данные клинических исследований о том, что НПВС замедляют развитие симптомов болезни Альцгеймера.