Диагностика апоплексии

98. Апоплексия яичников. Клиника, дифф. Диагностика, лечение. Реабилитация.

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граа-фова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Этиология и патогенез. Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середи­ну и во вторую фазу менструального цикла, что связано с особен­ностями яичниковой ткани. Апоплексия правого яичника в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется тем шо правая яичниковая артерия отходит непос­редственно от аорты, а левая — от почечной артерии.

К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника, так и в его сосудах, а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Средиэкзогенных причинвыделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сноше­ние, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д.Эндогенными причинамимогут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в ма­лом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса. Одной из основ­ных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение ко­личества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, которое способствует гиперемии овариальной ткани.

Важная роль в возникновении апоплексии яичника принадле­жит дисфункции высших отделов нервной системы, регистрируе­мой при ЭЭГ и РЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмо­циональной лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.

Апоплексия яичника — не только комплекс серьезных наруше­ний репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы.

Выделяют болевую, анемическую и смешанную формы апоп­лексии яичника.

Ещё – геморрагическую форму:

Iстепень — легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превы­шает 150 мл);

IIстепень — средняя (кровопотеря 150—500 мл);

IIIстепень — тяжелая (кровопотеря более 500 мл).

Клиника и диагностика. Основным клиническим симптомом апоп­лексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состоя­ние связаны с внутрибрюшной кровопотерей.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоиз­лиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. При­знаков внутрибрюшного кровотечения нет.Клиническая картинаболевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно сво­бодная жидкость в брюшной полости не определяется. При гине­кологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник не­сколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза почти никогда не позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника, но можно об­наружить скопление жидкости в позадиматочном (дугласовом) пространстве. При болевой форме апоплексии яичника есть не­значительное количество жидкости в дугласовом пространстве, она гипоэхогенная с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жид­кость с примесью крови). В клиническом анализе крови выра­женных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоци­тоз без сдвига формулы влево.

В клинической картине средней и тяжелой геморрагической (ане­мической) формы апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от ве­личины внутрибрюшной кровопотери.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, на коже холодный липкий пот. Артериальное давление снижено, тахи­кардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное взду­тие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно оп­ределить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, ле­вый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стен­ки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды вла­галища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня ге­моглобина, но при острой кровопотере в первые часы возможно повышение уровня гемоглобина в результате сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение лейко­цитов без сдвига формулы влево.

При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и сред-недисперсной жидкости в брюшной полости со струк­турами неправильной фор­мы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для диагностики заболе­вания без выраженных нару­шений гемодинамических показателей применяют пун­кцию брюшной полости че­рез задний свод влагалища. Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника стала лапароско­пия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции (при­поднятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2—0,5 см с признаками кровотечения или прикры­тое сгустком крови), в виде кисты желто­го тела в «спавшемся» состоянии либо в виде самого желтого тела с линейным разрывом или ок­руглым дефектом ткани с признаками кровотечения или без них.

Лечение. При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводитьконсервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (па­паверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксии, цианокобала-мин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).

При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении ко­личества крови в брюшной полости клинически и при ультразву­ковом сканировании появляются показания к оперативному вме­шательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии:

более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показа­телях гемодинамики и удовлетворительном состоянии паци­ентки;

неэффективность консервативной терапии в течение 1—3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;

дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапура-тора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и от­сутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к на­рушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (ге­моррагический шок);

невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаеч­ного процесса, усиления кровотечения из поврежденных со­судов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным досту­пом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмеша­тельства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика. У пациенток, перенесших геморра­гическую форму апоплексии яичника, дисфункция высших отде­лов ЦНС, изменения гормонального статуса и нарушения овариального кровотока обычно стойкие. В течение 3 мес проводят терапию, корри­гирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии — мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы.

Прогноз. При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и лечебных мероп­риятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возни­кающий при кровопотере более 50% ОЦК.

Апоплексия яичника

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Анатомия и физиология яичников

Распространённость заболевания

Причины

I. Воспалительные заболевания органов малого таза (самих яичников, матки, маточных труб). В результате воспаления видоизменяется ткань яичника и питающие его кровеносные сосуды, что может стать причиной их разрыва.
II. Варикозное расширение овариальных (яичниковых) вен и их изменение при различных заболеваниях.
III. Нарушения свертывания крови (при врожденных и приобретенных болезнях крови, например, при гемофилии) или прием лекарств, вызывающих разжижение крови.
IV. Нарушение баланса половых гормонов в организме.
V. Заболевания нервной системы, стрессы, нервное перенапряжение.

На фоне этих причин существуют внешние и внутренние факторы, которые могут спровоцировать апоплексию яичника.

Внутренние факторы:

• Спайки в малом тазу.
• Давление на яичник расположенной рядом опухолью (это может быть миома матки или опухоли, не относящиеся к женским половым органам).
• Нарушение кровотока в яичнике и питающих его сосудах.
• Неправильное положение матки.

Основные симптомы

Самым главным симптомом апоплексии яичника является резко появившаяся острая боль. Заболевание развивается настолько внезапно, что пациентка с точностью до минут может назвать время появления боли.
Болевой синдром при апоплексии связан с попаданием крови в брюшную полость и раздражением брюшины, покрывающей внутренние органы.
Кроме боли пациентку будет беспокоить слабость, головокружение. Может появиться тошнота и рвота. А в случае сильного внутреннего кровотечения может произойти потеря сознания.

Формы заболевания

Проявления апоплексии яичника зависят от клинической формы заболевания.
Болевая форма апоплексии яичника наблюдается тогда, когда кровоизлияние происходит внутрь самого яичника (при выходе яйцеклетки). Заболевание начинается с резкой боли внизу живота, иногда может сопровождаться тошнотой и рвотой, но признаков внутреннего кровотечения (слабость, снижение давления, обморок) не наблюдается.

Геморрагическая, или анемическая форма. Болезнь развивается остро, и часто связана с внешними провоцирующими факторами – половой акт, физические нагрузки, травма. Основные симптомы при этой форме апоплексии связаны с внутрибрюшным кровотечением. Боль чувствуется в нижних отделах живота, часто отдает в ногу, прямую кишку, наружные половые органы, крестец и спину. Практически всегда есть слабость, головокружение, тошнота, рвота. При сильном внутреннем кровотечении происходит учащение пульса, снижение давления и потеря сознания.

Смешанная форма. Признаки апоплексии яичника при этой форме начинаются с болевого синдрома, но при обильном кровотечении присоединяются проявления анемического варианта апоплексии.

Диагностика

Диагноз апоплексии яичника ставится на основании последовательного изучения жалоб, истории болезни, осмотра пациентки, результатов проведенных анализов и дополнительных инструментальных методов обследования.

I. Жалобы: боль, тошнота, рвота, признаки внутреннего кровотечения.

II. История заболевания. У 90-95% женщин апоплексия яичника происходит в середине или во второй фазе менструального цикла (через 14-21 день от начала месячных). Это так называемые “критические моменты”, поскольку в период овуляции (выхода яйцеклетки) и перед месячными кровеносные сосуды становятся более проницаемыми и переполненными, что способствует их разрыву.

III. Осмотр пациентки. Общее состояние будет зависеть от формы апоплексии. При болевой форме общее состояние будет удовлетворительным. Кожа обычной окраски, пульс и давление будут находиться в пределах нормы. Живот остается мягким, болезненным над лобком, чаще справа. При геморрагической форме апоплексии яичника будет наблюдаться бледность кожи и слизистых оболочек, может быть холодный липкий пот. Артериальное давление у пациентки будет понижено, а пульс учащен. Наблюдается вздутие живота и резкая болезненность в нижних отделах.

IV. Общеклинические анализы. В общем анализе крови снижается показатель гемоглобина (но при острой сильной кровопотере за счет сгущения крови он может оставаться в норме), может быть повышен уровень лейкоцитов (клеток воспаления).

V. Инструментальное исследование. На УЗИ при апоплексии яичника будет определяться жидкость (кровь) в брюшной полости. Для точной диагностики характера жидкости выполняется медицинская манипуляция – пункция (прокол) брюшной полости через влагалище. Это вмешательство выполняется под наркозом. Если и это исследование не помогло поставить диагноз, проводится операция – диагностическая лапароскопия.

Консервативное лечение

Тактика лечения будет зависеть от формы заболевания и тяжести состояния пациентки.
Консервативное (безоперационное) лечение апоплексии яичника может быть проведено при болевой форме, когда пациентка чувствует себя удовлетворительно, и нет признаков внутреннего кровотечения.
Консервативное лечение включает:
1. Полный покой.
2. Холод на низ живота (это способствует уменьшению боли и сужению сосудов).
3. Кровоостанавливающие препараты (этамзилат натрия и др.).
4. Препараты, снимающие спазмы (но-шпа, папаверин и др.).
5. Витаминотерапия: назначаются витамины В₁, В₆ и В₁₂.
6. Физиотерапевтические процедуры: СВЧ-лечение, электрофорез с хлоридом кальция.

Лечение должно проводиться только в стационаре, под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. В случае повторения болевого приступа, при ухудшении общего состояния и показателей анализов, рассматривается вопрос о проведении операции.

Хирургическое лечение

Дифференциальная диагностика при апоплексии яичника

Беременность после апоплексии яичника

Разрыв яичника сам по себе не влияет на дальнейшую возможность зачатия, т.к. во время операции выполняется частичное удаление яичника. Но даже в том случае, когда ткань яичника полностью удаляется, яйцеклетка может созревать во втором, здоровом яичнике.

Сложности с зачатием могут возникнуть при образовании спаек в брюшной полости. Чтобы свести к минимуму последствия апоплексии яичника, необходимо соблюдать все рекомендации врача в реабилитационный (восстановительный) период:

• Проведение курса противовоспалительного лечения (с обязательным назначением антибиотиков) и сеансов физиотерапии (низкочастотный ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с лидазой и цинком).
• Предохранение от беременности в течение 4-6 месяцев.
• Применение гормональных таблеток (новинет, регулон, логест, ярина и др.) для профилактики образования спаек и восстановления гормонального фона.

Крайне редко апоплексия кисты (желтого тела) яичника возникает во время уже имеющейся беременности. В этом случае по показаниям проводится операция путем лапаротомии (разреза). Беременность при этом сохраняется, хотя и возрастает риск её невынашивания.

Профилактика повторного заболевания

После перенесенной операции по поводу апоплексии яичника необходимость профилактики определяется формой заболевания. Если имела место болевая форма апоплексии, специальных профилактических мероприятий для предотвращения повторной апоплексии не требуется, поскольку все изменения уровня гормонов и кровоснабжения в яичнике вскоре самостоятельно приходят в норму.

Профилактика необходима тем пациенткам, которые перенесли геморрагическую форму апоплексии, поскольку у них имеются стойкие нарушения гормонального фона и работы центральной нервной системы.
В такой ситуации назначается комплекс мероприятий, который включает применение:

• Лекарственных средств, улучшающих деятельность нервной системы (так называемые ноотропные препараты – пирацетам, ноотропил).
• Препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (танакан, кавинтон, винпоцетин).
• Мочегонных средств при повышении внутричерепного давления.
• Препаратов, нормализующих гормональный статус организма (контрацептивные средства).

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.