Разрыв аневризмы аорты брюшной полости

Как спасают жизнь при разрыве аневризмы брюшной аорты?

Разрыв – одно из самых распространенных осложнений аневризмы брюшной аорты. Патология отличается острым течением, характерной клиникой и высоким уровнем летальности.

Риск разрыва аневризмы в среднем составляет 80-85% и повышается у больных с острыми сердечно-сосудистыми состояниями. Патология чаще диагностируется у мужчин, но у женщин чаще разрывается.

Механизм разрыва аневризмы аорты брюшной полости

Причины — расслоение, механическая травма или медицинская ошибка. К разрыву предрасполагает перерастяжение сосудистой стенки, теряющей физиологическую эластичность вследствие сосудистых заболеваний.

Воспалительные ферменты (цитокины, протеиназы, коллагеназы) приводят к необратимому ремоделированию аорты, стенка которой становится растяжимой и истонченной. Потеря структурной целостности вызывает предрасположенность аорты к дополнительной травматизации.

Группы риска

1. Лица старше 50 лет;
2. Мужчины;
3. Больные, страдающие хроническими сосудистыми заболеваниями;
4. Перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения;
5. Беременные;
6. Курящие;
7. Страдающие атеросклерозом, гиперлипидемией.

• Гипертонический криз;
• Стресс;
• Физическое перенапряжение;
• Травма (в т.ч. падение, удары спиной);
• Агрессивный массаж спины.

Характерные симптомы

Классическая триада симптомов:

• Кратковременная гипертензия, переходящая в стойкую гипотонию;
• Острая боль;
• Видимая пульсация в околопупочной области.

Начало острое и характеризуется приступом внезапной сковывающей боли в спине. Боль может быть раздирающей, жгучей, она быстро распространяется на область живота или таза и принимает опоясывающий характер.

Другие симптомы:

• Беспокойство, страх смерти;
• Поверхностное частое дыхание;
• Учащенное сердцебиение;
• Головокружение, переходящее в обморок;
• «Мраморная» бледность кожи;
• Холодный пот;
• Кишечное кровотечение;
• Потеря чувствительности ног.

Как правило, пациенты не могут находиться в вертикальном или сидячем положении. Внутренняя кровопотеря приводит к коллапсу – острой сосудистой недостаточности, которая характеризуется резким падением давления (систолическое значение может доходить до 70-50 мм рт.ст.).

Дальнейшая картина складывается из явлений шока – острой печеночной, почечной и сердечно-легочной недостаточности на фоне нарушения мозгового кровообращения:

• Отсутствие дыхания;
• Отсутствие пульса на периферических артериях;
• Расстройства сознания.

Неотложная помощь при разрыве аневризмы брюшной аорты

Алгоритм действий при обнаружении человека с симптомами разрыва:

• Вызвать скорую помощь;
• Изолировать больного от окружающих, перенести в безопасное место на горизонтальную поверхность;
• Приподнять ноги и опустить голову (улучшить приток крови к мозгу);
• Обеспечить приток свежего воздуха;
• Если человек в сознании – предложить анальгетик;
• Расстегнуть верхние пуговицы одежды, ослабить пояса.

При отсутствии дыхания и пульса на периферических артериях следует начать сердечно-легочную реанимацию по схеме «2 вдоха на 30 компрессий». Однако при неуверенности в собственных навыках рекомендуется дождаться скорой помощи.

Экстренная диагностика

Диагностика у экстренных пациентов направлена на оценку клинической картины и визуализацию разрыва:

• При осмотре пациенты бледные, без сознания, часто без признаков дыхания и кровообращения. В области поясницы обнаруживают обширные кровоподтеки – признак образовавшейся гематомы (симптом Грея-Тернера).
• По данным ЭКГ – тахикардия, фибрилляция желудочков или отсутствие сердечных сокращений.
• Лабораторные данные. Клинический анализ крови зачастую в пределах нормы.
• Рентгенография – скопление крови в забрюшинном пространстве, признаки острой кишечной непроходимости, отсутствие мочи.
• УЗИ – локальное расширение диаметра брюшной аорты, дефект сосудистой стенки, тромб, кровоизлияние в брюшную полость или забрюшинное пространство.
• КТ (МРТ) — дефект сосудистой стенки, локальный отек, геморрагическое пропитывание клетчатки забрюшинного пространства, спазм висцеральных сосудов, тромбы.

Действия медиков по спасению жизни

По приезду скорой помощи пациента транспортируют в стационар сосудистой хирургии. Параллельно проводятся следующие мероприятия:

• Внутривенное обезболивание (наркотическими анальгетиками);
• Поддержание дыхания с помощью кислородной маски, мешка Амбу;
• Контроль гемодинамики и адекватного сердечного выброса (адреналин, атропин, допамин в индивидуальных дозах);
• ЭКГ.

Госпитальный этап включает в себя:

• Диагностику (выполняют 1-2 диагностических метода в зависимости от оснащенности ЛПУ);
• Врачебный консилиум;
• Неотложную операцию.

Хирургическое лечение

Эндоваскулярное вмешательство не выполняется. Предпочтение отдают открытой полостной операции со вскрытием брюшной полости, что позволяет оценить степень кровотечения и прогноз. Операция проводится бригадой хирургов под контролем визуализирующего исследования.

Алгоритм хирургического вмешательства:

1. Общее обезболивание.
2. Подключение искусственного кровообращения.
3. Гипотермия головного мозга (снижение температуры с целью защиты от ишемии).
4. Вскрытие брюшной полости срединным или левосторонним доступом.
5. Обнажение подкожно-жировой клетчатки, сдвигание мышц передней брюшной стенки;
6. Остановка кровотечения (зажим, наложение временного шва).
7. Ревизия брюшной полости (осмотр петель кишечника на предмет некроза, при необходимости – удаление отмершей части кишечника).
8. Резекция аневризмы.
9. Установка трубчатого протеза анастомозом «конец в конец». При вовлечении подвздошных артерий — установка протеза с бифуркацией (по типу «рогатки»).
10. Контроль эффективности наложения анастомоза (восстановления кровотока в висцеральных артериях) с помощью ангиографии.
11. Наложение швов на брюшную стенку.

Возможные осложнения, прогнозы

Прогноз неблагоприятный. Смертность в ближайшие сроки после разрыва достигает 90%, во время оперативного вмешательства – 70%. Трехлетняя выживаемость после операции достигает 45-50%.

Осложнения:

• Внутриоперационное ранение мочеточника или почечных артерий;
• Тромбоэмболия;
• Коллапс;
• Шок;
• Инфицирование;
• Некроз кишечника.

Отдаленные последствия:

• Тромбоз протеза;
• Тромбоэмболия висцеральных или подвздошных артерий;
• Гангрена;
• Хроническая сосудистая недостаточность;
• Хроническая почечная недостаточность.

Способы предотвращения

Мер, позволяющих предотвратить патологию у 100% больных, не существует. Профилактика направлена на исключение триггерных ситуаций и включает:

• Контроль АД на уровне до 140/90;
• Отказ от курения;
• Непрерывное лечение атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний;
• Контроль массы тела в пределах возрастных норм;
• УЗИ брюшной аорты 2 раза в год (контроль динамики роста аневризмы);
• Профилактику сезонных инфекций;
• Минимизацию профессионального и бытового травматизма.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты – это острая хирургическая патология, характеризующаяся яркой клиникой и высоким риском летального исхода. Нарушение целостности брюшного отдела аорты приводит к острой ишемии нижних конечностей, органов живота и таза.

При появлении первого признака разрыва (острой разлитой боли в спине или околопупочной области) необходимо немедленно обратиться к врачу. Лечение оперативное – экстренное протезирование брюшной аорты.

Как происходит развитие расслоения и разрыва аневризмы брюшного отдела аорты

Аневризма аорты — патология, при которой происходит расширение или выпячивание стенки сосуда. Чаще всего поражается брюшная часть, так как она поставляет кровь, наполненную питательными веществами и кислородом, к большей части органов полости. К ним относятся желудок, печень, селезенка. При отсутствии терапии стенки артерии истончаются и перестают выдерживать внутреннее давление. В результате происходит расслоение брюшной аорты, а после — разрыв. Остановить сильное внутреннее кровоизлияние почти невозможно. Единственным способом предотвратить летальный исход является своевременное лечение и профилактика.

Этиология заболевания

Расслаивающая аневризма аорты — осложнение патологического состояния артерии, при котором происходит частичное или полное разрушение её стенок. В зависимости от этиологии классифицируют две формы заболевания:

• воспалительная — вызвана инфекцией или аллергеном;
• невоспалительная — вызвана механическим повреждением, закупоркой сосудов.

Самые распространенные причины разрыва и расслоения аневризмы аорты брюшной полости:

• запущенный атеросклероз, сопровождающийся ишемией и значительным изменением состояния стенок сосуда;
• гипертония;
• сифилис;
• очаговые некрозы стенок артерии при инфекционных поражениях;
• врожденные дефекты развития аорты;
• физическая перенагрузка;
• нервное перенапряжение;
• нарушение целостности аорты смежным процессом или инородным телом;
• закрытая травма брюшной полости.

На состоянии сосудистой системы негативно сказывается табакокурение, лишний вес в сочетании с малоподвижным образом жизни, генетическая предрасположенность и хронические патологии (сахарный диабет, порок сердца и др.). В группе риска находятся беременные женщины старше 40 лет, люди пожилого возраста. В редких случаях встречается врожденная аневризма аорты.

Патогенез расслоения и разрыва брюшной аорты

Патогенез аневризмы аорты расслаивающего типа в большинстве случаев начинается с образования внутристеночной гематомы или внутреннего кровоизлияния. Следующее патогенетическое звено — надрыв интимы, внутренней оболочки артерии. Затем происходит разрушение мышечного и верхнего слоя аорты.

Распространение заболевания происходит очень быстро. По скорости течения выделяют три формы аневризмы:

• острая — от нескольких часов до 1-2 суток;
• подострая — от 2 дней до 3-4 недель;
• хроническая — несколько месяцев.

При подострой и хронической патологии лечение наиболее эффективно в первые 14 дней. Отсутствие медицинского вмешательства заканчивается летально для 70% пациентов.

Клиническая картина

Симптомы расслаивающей аневризмы аорты зависят от её локализации и степени нарушения целостности стенок сосуда. В самом начале болезнь может долгое время не давать о себе знать. Косвенными признаками выступают:

• ноющая боль в левой части живота;
• тошнота, рвота;
• метеоризм;
• распирание, пульсация в брюшной полости.

При надрыве интимы боль становится интенсивнее, отдает в паховую область и поясницу. Время от времени наблюдается резкое падение артериального давления. Прогрессирование аневризмы сопровождается мигрирующей болью, онемением нижних конечностей.

При разрыве аорты состояние больного резко ухудшается. Возникает приступ острой боли. Он носит раздирающий, жгучий, рвущий, давящий характер. Может иррадиировать в шею, спину и поясницу, живот, руки и ноги. Другие симптомы:

• внутреннее кровоизлияние;
• симптомокомплекс «острый живот»;
• нитевидный пульс (менее 50 ударов в минуту);
• бледность кожи, холодный пот;
• потеря сознания;
• терминальный геморрагический шок.

В месте поражения появляется плотное пульсирующее образование, гематома. В зависимости от того, в какой отдел произошел разрыв, симптомы аневризмы брюшной аорты имеют свои особенности:

• Забрюшинный разрыв. Гематома разрастается постепенно. Боль отдает в малый таз и паховую зону. Кровопотери составляют около 200 мл.
• Внутрибрюшинный разрыв. Вызывает геморрагический шок, разлитие жидкости в полости брюшины. Живот сильно опухает во всех отделах, при пальпации возникает острая боль. Патология быстро приводит к летальному исходу.
• Разрыв в нижнюю полую вену. Приводит к тяжелой форме сердечной недостаточности, тахикардии, одышке, отеке нижних конечностей. Болевой синдром охватывает живот, поясницу, пах.
• Разрыв в двенадцатиперстную кишку. Симптоматика идентична желудочно-кишечнему кровотечению. У пациента наблюдается коллапс, кровавая рвота.

Аневризма может приводить к сдавливанию внутренних органов, расположенных вблизи. Часто страдают бронхи, трахеи, возвратный нерв. Это вызывает кашель, одышку, хрипоту, потерю голоса и затруднение глотания.

Диагностика

Выявить аневризму брюшной полости помогают современные методы диагностики. К ним относятся:

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Информативный неинвазивный метод качественного и количественного анализа кровотока в брюшном отделе аорты. Позволяет точно определить размер и локализацию аневризмы, размер гематомы.
• Компьютерная томография (КТ). Проводится перед хирургическим вмешательством для уточнения размеров и места расположения аневризмы. Процедура позволяет определить степень расслоения и подобрать подходящий размер стента для расширения просвета аорты.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностика выполняется с целью визуализации поврежденного участка и оценки кровообращения по главной артерии и её ветвям. Во время процедуры оценивается диаметр аорты, структура сосудистой стенки, состояние прилегающих тканей.
• Рентген грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты.
• Аортография. Для проведения анализа в аорту через катетер вводится контрастное вещество. После выполняется множественная рентгенография. В процессе анализа снимков врач выявляет патологии сосуда, выпячивания и разрывы.
• Лапароскопия. Инвазивное исследование для определения наличия жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
• Эхокардиография (ЭхоКГ). Высокоинформативный метод для определения состояния аорты, выявления отслоившегося лоскута интимы и распространенности атеросклеротического поражения.

Для постановки точного диагноза необходимо проводить дифференциальную диагностику заболевания с острым инфарктом миокарда, почечной коликой, инсультом, окклюзией мезентеральных сосудов и др.

Методы терапии

Лечение расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты проводится в условиях стационара. Основная цель терапии — остановить разрушение сосудистой стенки, стабилизировать состояние пациента, купировать болевой синдром.

Выделяют два основных метода консервативного лечения расслоения аорты:

• Медикаментозный. Применяется при отсутствии осложнений. Пациенту назначают препараты для нормализации артериального давления (допамин, мезатон), обезболивающие (морфин внутримышечно). При гипертонии вводят гипотензивные лекарственные средства на основе сульфата магния или нитропруссида натрия.
• Хирургический. Применяется при развитии осложнений, прогрессировании расслоения сосудистой стенки, а также при неэффективности медикаментозного лечения. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Процедура предполагает замену поврежденного участка аорты на синтетический протез.

В комплексе с медикаментозной терапией часто применяют стентирование. На нужном участке сосуда устанавливается каркас из металла или пластика, который предотвращает разрыв аорты и придает ей дополнительную прочность.

К профилактическим мерам относится своевременное лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также контроль хронических патологий. Людям, которые находятся в группе риска, следует исключить тяжелые физические нагрузки, травмирование. После 50 лет рекомендуется регулярно проходить ультразвуковое обследование и консультироваться с врачом.